Aanvraagformulier

Advies / berekening algemeen

Datum aanvraag

Naast de gegevens op het formulier hebben wij voor het maken van een vrijblijvende offerte een overzichttekening nodig van het project.

Stuur het aanvraagformulier + overzichttekening naar:  

per post 

Pottuijt Pipeline Consulting Middachten 15     1187 DE Amstelveen

of

per email

of

per fax

084 838 57 06

Bedrijfgegevens

Bedrijfsnaam

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Conactpersoon

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Adres

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Email

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Postcode

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Telefoon

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Land

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Fax

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Reden van benadering

(Graag een zo duidelijk mogelijk omschrijving waarom u ons benaderd heeft en wat u van ons als adviesbureau verwacht:)

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Projectgegevens

Leidinggegevens

Aanleggegevens

(alleen invullen indien gevraagde gegevens niet zijn terug te vinden op de meegezonden tekening!)

(alleen invullen indien gevraagde gegevens niet zijn terug te vinden op de meegezonden tekening!)

Soort leiding

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(vloeistof/gas/drukloos)

Grondsoort onder leiding

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Materiaalsoort

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Grondsoort bovenleiding

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Kwaliteit

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Dekking op leiding

,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Diameter inwendig

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Grondwaterstand t.o.v mv

,,,,,,,,,,,,,,,

mm

of

Sleufbreedte op buisasniveau

,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Diameter uitwendig

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Bocht in de leiding

Wanddikte

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Bochtstraal

,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Wanddikte in bocht

,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Procesgegevens

Ontwerpdruk

,,,,,,,,,,,,,,,

bar

Indien de berekening nodig is voor aanvraag van een vergunning bij een waterschap, graag ook onderstaande gegevens invullen.

Omgevingscondities

Schadefactor waterstaatswerk

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

-

(mocht u deze niet weten, vul dan de gegevens in van het betreffende waterschap)

Waterschap

Naam waterschap

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)

Contactpersoon

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)

Tel. contactpersoon

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)

of

Email contactpersoon

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)